表１：基本料金一覧表
| 家 賃 | 40,000円 非課税 |
|---|---|
| 共益費 | 3４,000円（管理費16,500円、水道光熱費17,500円）※税込 |
| 食 費 | 44,550円 (１ヶ月/30日計算)として ※税込 １食あたり 朝食351円、昼食567円、おやつ108円、夕食459円 計1,485円／日 ※治療食（糖尿病、腎臓病食等）、特別食はご相談に応じます。 |
| 小 計 | 11８,550円（一カ月を30日として）※税込 |
表２：別料金一覧表
| 通院の付添､見守り （４時間以内） |
１回3,850円 |
|---|---|
| 送迎交通費（１回） | 1kmあたり40円（介護職員が施設の車で送迎を行った場合） |
| リネン交換（月額） | 2,200円（リネンは利用者準備品に限る） |
| 洗濯代（月額） | 4,000円（ご利用者が自ら使用するものに限る、洗剤は別） |
| 産業廃棄物（月額） | 4,000円 |
| 訪問理容代 （１回、偶数月） |
1,900円（カットのみ、外部事業者） |
※おむつ代等、実費負担分は別途申し受けます。
表３：要介護状態区分と区分支給限度額
| 介護保険利用限度額 （利用者負担の目安） |
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
| 16,765円 | 19,705円 | 27,048円 | 30,938円 | 36,217円 | |
| 表１との合計 | 135,315円 | 138,255円 | 145,598円 | 149,488円 | 154,767円 |